Экзамен врачей, окончивших стажировку Истаклют, представляет из себя описание клинических случаев по различным разделам медицины. От врача требуется разобраться в представленном случае, поставить предполагаемый диагноз, назначить диагностические тесты и правильное лечение а также , как правило, правильно ответить на дополнительные вопросы членов экзаменационной комиссии, касающиеся данного случая.
Ниже представленны примеры клинических вопросов из реальных лицензионных экзаменов истаклют для врачей.
Вопрос 1
חולה בן 22 הובא לחדר מיון מחדר כושר מעורפל הכרה עם סיפור של נפילה פתאומית.
רקע – לא ידוע
בבדיקה – GCS 8, ל''ד 160/95, דופק 56/דקה, נשימות 9/דקה, הרחבה סימטרית של אישוני העיניים, רפלקסים מוגברים בגפיים באופן סימטרי .
Больной 22 лет доставлен в приемный покой больницы из гимнастического зала в замутненном сознании с анамнезом внезапного падения. Нет информации о предыдущем состоянии его здоровья.
При обследовании - оценка по шкале Глазго 8, АД 160/95, пульс 56/мин, симметричное расширение зрачков, дыхание - 9/мин, рефлексы на конечностях симметрично повышены.
Алгоритм ответа:
Высокое АД + пониженный пульс + пониженное кол-во дыханий + расширение зрачков + повышение рефлексов = ПОВЫШЕННОЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЕ ДАВЛЕНИЕ.
Анамнез пребывания в гимнастическом зале (физ. нагрузка) + молодой возраст = ПОДОЗРЕНИЕ НА СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ С ПОВЫШЕННЫМ ЧМД..
Диагностика - КТ головы + церебральная ангиография + ЛП (выявление свежей крови в ЧМЖ).
Вмешательство - срочная интубация + ИВЛ (брадипноа 9/мин!), снижение ЧМД (гипервентиляция + Mannitol + Nimotop + Cranial Shunt), эмболизация мозговой аневризмы.
Вопрос 2
חולה בן 40 מתלונן על כאבים ברגליים בעת הליכה ממושכת, תחושת קור מתמדת בכפות הרגליים. לא ידוע על רקע של עישון. תלונות נוספות – כאבי גב תחתון בעת מאמץ.
בבדיקה – שתי רגליים חוורות ונראות רזות, דפקים FEMORAL , POPLITEAL ו-DORSALIS PEDIS ירודים בשתי רגליים.
Больной 40 лет жалуется на боли в ногах при длительной ходьбе, ощущение холода в ступнях ног. нет анамнеза курения
Дополнительные жалобы - боль в спине при нагрузках.
При обследовании - обе ноги бледные и выглядят худыми, пульсы бедренный (FEMORAL ), подколенный (POPLITEAL ), ступни (DORSALIS PEDIS) сниженны симметрично на обоих ногах.
Алгоритм ответа:
Боли при ходьбе + худые ноги = подозрение на хроническую ишемию.
Симметричное поражение ног + анамнез боли в спине + отсутствие анамнеза курения = отрицает диагноз облитерации периферических артерий, ПОДОЗРЕНИЕ НА АНЕВРИЗМУ БРЮШНОЙ АОРТЫ!
Диагностика: КТ живота + таза, Допплер
Вмешательство: Aspirin + alpha-blockers + ограничение нагрузки, при диаметре аневризмы более 5 см - показана операция.
Вопрос 3
אישה בת 45 מתנוללנת על צרבות חוזרות וכאב בטן בעיקר לאחר הארוחות. הסיפור נמשך כ-3 שנים. מטופלת בסותרי חומצה ללא הצלחה. ברקע – עישון כ-5 סיגריות/יום, סיפור של 2 דלקות ריאה משך שנתיים אחרונות.
בבדיקה - גובה 158, משקל 86 ק''ג, קול לב וקולות נשימה תקינים.
ספירת דם – Hb12.3 gr, WBC 5.000 .
Женщина 45 лет жалуется на повторные изжоги и боли в животе в особенности после еды. Симптомы продолжаются в течение 3 лет. Прием антацидов не облезчает состояния. Курение - до 5 сигарет в день. Имеется анамнез 2 пневмоний за последние 2 года.
При обследовании - рост 158 см, вес 84 кг, тоны сердца и дыхание в норме.
Анализы крови - гемоглобин 12,3 гр/дл, лейкоцитов 5,000.
Алгоритм ответа:
Повторные изжоги + боли после еды = эзофагеальный рефлюкс или язва желудка
Диспропорция рост/вес (ожирение) = усиливает подозрение на эзофагеальный рефлюкс (вероятно из-за диафрагмальной грыжи - женщина+ожирение). Анамнез 2-х пневмоний за короткий срок - подозрение на аспирацию (как результат рефлюкса).
Диагностика - манометрия пищевода + гастроскопия.
Вмешательство: назначение PPI (Omeprazole) + снижение веса + операция Funduplication
Вопрос 4
גבר בן 54 הגיע לחדר מיון עם תלונות על כאבי בטן עזים, אשר הופיעו לפני מספר שעות והחמירו בהדרגה. לא מדווח על הקאות או שלשול בעת הופעת הכאב. אין עדות לחבלת בטן בתקופה האחרונה.
בבדיקה – ל''ד 95/60, דופק 110, חום תקין, בידקת בטן – סימטרית, תפיחות בטן ניכרת, פריסטלטיקה מוחלשת, בדיקה רקטלית – אמפולה רקה, אין סימן REBOUND.
רקע - החולה לא מדווח על מחלות כרוניות, לא נוטל תרופות קבועות, עישון 20 סיגריות/יום במשך כ20 שנים.
Мужчина 54 лет доставлен в приемный покой с жалобами на резкие боли в животе, начавшиеся несколько часов назад и постепенно усиливающиеся. Нет анамнеза рвоты или поноса с момента начала болей. Нет анамнеза травм живота в последнее время.
При обследовании - АД 95/60, пульс 110, температура тела в норме,
обследование живота - симметричный, значительное вздутие, перистальтика ослабленная, ректальное обследование - ампула прямой кишки пустая.
Симптом раздражения брюшины (Rebound) отрицательный.
Больной соообщает об отсутствии хронических заболеваний, не принимает постоянных лекарств, курит около 20 сигарет в день на протяжении 20 лет.
Алгоритм ответа:
Боли в животе + вздутие + снижение перистальтики = гастроинтестинальная проблема.
Отсутствие рвоты и поноса + нормальная температура + отсутствие раздражения брюшины = исключает воспалительные процессы в животе и перфорации.
Симметричный живот исключает механическую непроходимость.
Постепенное нарастание боли = подозрение на ишемию кишечника
Вероятный диагноз - закупорка мезентериальной артерии с острой ишемией стенки кишечника.
Диагностика - рентген/КТ живота + ангиография мезентериальных артерий + анализы на свертываемость крови.
Вмешательство - срочная антикоагуляция (Heparin / TPA), операция
Вопрос 5
גבר בן 40 מתלונן על סימני חולשה, סחרחורת, חיוורון ועייפות. הסימנים מתקדמים במשך שנה האחרונה ומחמירים בשכיבה.
בבדיקה – ל''ד 90/80, דופק 100, דפקים פריפריים מוחלשים.
בדיקות – ספירת דם וביוכמיה מורחבת – ב.מ.פ.
רקע – אין מחלות רקע ידועות, לא מטופל בתרופות באופן קבוע, אין רקע של עישון.
Мужчина 40 лет жалуется на симптомы слабости, бледность, и усталость. Симптомы усилились в течение последнего года и ухудшаются в положении лежа.
При обследовании - АД 90/80, пульс 100, слабые периферические пульсы.
Анализы - общий анализ крови и полная биохимия - без патологий.
Фоновые состояния - нет хронических заболеваний, не принимает лекарств, не курит.
Алгоритм ответа:
Симптомы нарушения периферического кровотока + низкое систолическое давление при сохраненном диастолическом + ухудшение лежа = ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЙ ОБЬЕМНЫЙ ПРОЦЕСС (ВЕРОЯТНО МИКСОМА).
Дифференциальный диагноз: гипертрофическая сердечная недостаточность - несоответствия - молодой возраст + отсутствие хронического сердечного анамнеза + ухудшение состояния стоя
Обследования:ЭКО сердца (с контрастом)
Вмешательство: операция
Вопрос 6
При обследовании - АД 90/80, пульс 100, слабые периферические пульсы.
Анализы - общий анализ крови и полная биохимия - без патологий.
Фоновые состояния - нет хронических заболеваний, не принимает лекарств, не курит.
Алгоритм ответа:
Симптомы нарушения периферического кровотока + низкое систолическое давление при сохраненном диастолическом + ухудшение лежа = ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЙ ОБЬЕМНЫЙ ПРОЦЕСС (ВЕРОЯТНО МИКСОМА).
Дифференциальный диагноз: гипертрофическая сердечная недостаточность - несоответствия - молодой возраст + отсутствие хронического сердечного анамнеза + ухудшение состояния стоя
Обследования:ЭКО сердца (с контрастом)
Вмешательство: операция
Вопрос 6
גבר בן 54 הגיע עם תלונות על כאבי בטן עמומים וכאב דו-צדדי בחזה המתגבר בשאיפה.
לפני 3 שבועות עבר ארוע של ACUTE ANTERIOR MI , טופל בתרופות וצנתור דחוף, אושפז במח' ט''נ קרדיולוגי ל-3 ימים, כעת עובר הליך שיקום. מטופל ב-CLOPIDOGREL, CAPTOPRIL, IKAKOR, ATENOLOL.
רקע כולני – כיב פפטי (מטופל ב-LOSEC), HTN , סוכרת סוג 2 (מטופל ב-METFORMIN).
בבדיקה – רגישות דיפוזית בבטן, עם נוקשות דופן הבטן, עמימות בניקוש בית חזה, חום 37.4,
בדיקות דם – WBC 18.000, PLT 470.00, Hb 14.8 gr
Мужчина 54 лет поступил с жалобами на тупые боли в животе и двусторонние боли в груди, усиливающиеся на вдохе. Около 3 недель назад перенес острый инфаркт передней стенки сердца, прошел срочную катетеризацию коронаров, был госпитализирован в кардио-реанимации в течение 3 дней. Сейчас проходит реабилитационное лечение, получает CLOPIDOGREL, CAPTOPRIL, IKAKOR, ATENOLOL.
Фоновые состояния - язвенная болезнь (получет LOSEC), гипертония, диабет 2 типа (получет METFORMIN).
При обследовании - чувствительность стенки живота с напряжением мышц, тупость при перкуссии грудной клетки, температура 37,4.
Анализы крови - лейкоцитов 18.000, тромбоцитов 470.000, гемоглобин 14,8 гр.
Алгоритм ответа:
Анамнез свежего инфаркта + сочетание болей в животе и боли в груди (усиление на вдохе - характерно для плеврита и перикардита) + субфибрильная температура + лейкоцитоз = подозрение на СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА (пост-инфарктная аутоиммунная реакция - ПЛЕВРИТ + ПЕРИКАРДИТ + ПЕРИТОНИТ).
Обследования - мониторинг АД (опасность сердечной недостаточности и тампонады), серология крови на иммунные показатели (СОЭ, CRP, Eosynophyles и т.д.), рентген грудной клетки, плевральная пункция и биохимия плевральной жидкости, ЭКО сердца.
Вмешательство:
Стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики
Вопрос 7
חולה בן 78 הגיע לחדר מיון עם תלונות על חוסר שתן במשך כ-10שעות וכאב עז באגן ומותניים.
בבדיקה – בליטה ניכרת מעל הפוביס, חולה באי שקט, ל''ד 150/90, דופק 100/דקה.
בדיקת US – התרחבות ניכרת של שתפוחית השתן, HYDRONEPHROSIS דו-צדדית.
רקע – הגדלה בינונית של בלוטת הערמונית (מטופל ב-DOXALOC), מחלת פרקינסון (מטופל ב-SIMETREL ו-PARILAC, לאחרונה הוסף ARTAN), מחלת יתר ל''ד בינונית (מטופל ב-TIAZIDE ו-OCSAAR).
Больной 78 лет доставлен в приемный покой с жалобами на отсутствие мочи в течение последних 10 часов и острые боли в тазу и в пояснице.
При обследовании - обнаруживатся крупная выпуклость над лобком, больной очень беспокойный, АД 150/90, пульс 100/мин.
Ультразвуковое обследование - значительное расширение мочевого пузыря, двусторонний гиднонефроз.
Фоновые состояния - аденома простаты среднего размера (получает DOXALOC), б-нь Паркинсона (получает SIMETREL и PARILAC, недавно добавлен ARTAN), гипертония средней тяжести (получает TIAZIDE и OCSAAR).
Алгоритм ответа:
Клиническая картина + ультразвук = острая задержка мочи (Acute Urinary Retention - עצירת שתן חריפה), вероятная причина - лекарственная (прием антипаркинсонических препаратов - адренергическое+антихолинергическое д-е = повышает опасность спазма сфинктера мочевого пузыря на фоне увеличения простаты).
Немедленное вмешательство: попытка введения жесткого катетера, при неудаче - надлобковая пункция мочевого пузыря с дренированием мочи (Suprapubic aspiration), срочные анализы функции почек (двусторонний гидронефроз = опасность острой почечной недостаточности).
Дальнейшее вмешательство - пересмотр лечения б-ни Паркинсона, рекомендуется плановое удаление простаты (TURP).
Вопрос 8
При обследовании - обнаруживатся крупная выпуклость над лобком, больной очень беспокойный, АД 150/90, пульс 100/мин.
Ультразвуковое обследование - значительное расширение мочевого пузыря, двусторонний гиднонефроз.
Фоновые состояния - аденома простаты среднего размера (получает DOXALOC), б-нь Паркинсона (получает SIMETREL и PARILAC, недавно добавлен ARTAN), гипертония средней тяжести (получает TIAZIDE и OCSAAR).
Алгоритм ответа:
Клиническая картина + ультразвук = острая задержка мочи (Acute Urinary Retention - עצירת שתן חריפה), вероятная причина - лекарственная (прием антипаркинсонических препаратов - адренергическое+антихолинергическое д-е = повышает опасность спазма сфинктера мочевого пузыря на фоне увеличения простаты).
Немедленное вмешательство: попытка введения жесткого катетера, при неудаче - надлобковая пункция мочевого пузыря с дренированием мочи (Suprapubic aspiration), срочные анализы функции почек (двусторонний гидронефроз = опасность острой почечной недостаточности).
Дальнейшее вмешательство - пересмотр лечения б-ни Паркинсона, рекомендуется плановое удаление простаты (TURP).
Вопрос 8
חולה בת 81 הובאה לחדר מיון עם בלבול ניכר, אי שקט, חום 39,2.
בבדיקה – חולה מבולבלת, סובלת מהזיות ראיה, תוקפנית. עור חם, סמוק ויבש מאוד, ל''ד 100/58, דופק 90/דקה, נשימות 22/דקה. רפלקסים בגפיים מוגברים. בדיקת ECG – SINUS TACHYCARDIA.
רקע – אין עדות להקאת או שלשולים בזמן האחרון, סובלת ממחלת יתר ל''ד קלה (טיפול ב-ENALAPRIL), סובלת מדיכאון תגובתי לאחר מותה של בן זוגה לפני כחצי שנה (טופלה ב-CIPRAMIL ללא הצלחה, כעת מטופלת ב-TOFRANIL משך שבועיים).
בדיקות דם – Na 158, K 3.3, Hb 14.5 gr, WBC 5.000, PLT 180.000.
Больная 81 года доставлена в приемный покой со значительными нарушениями сознания, беспокойством, температурой 39,2.
При обследовании - больная в спутанном сознании, страдает зрительными галлюцинациями, агрессивна, кожа очень сухая и красная, АД 100/58, пульс 90/мин, дыханий 22/мин, сухожильные рефлексы усиленны. ЭКГ - синусовая тахикардия.
Фоновые состояния - нет свидетельства рвоты или поносов в последнее время, страдает гипертонией легкой степени (получает ENALAPRIL), страдает от депрессивного состояния, связанного со смертью мужа полгода тому назад (получала CIPRAMIL без достаточного эффекта, в последние 2 недели переведена на лечение TOFRANIL ).
Анализы крови - натрий 158 мЭкв, калий 3,3 мЭкв, гемоглобин 14,5 гр, лейкоцитов 5,000, тромбоцитов 180,000.
Алгоритм ответа:
Гипернатремия+сухость кожи+нарушения сознания+высокая температура+невысокое АД с тахикардией на фоне гипертонической б-ни = ПОДОЗРЕНИЕ НА ОБЕЗВОЖИВАНИЕ И ГИПЕРТЕРМИЮ.
Дифференциальный диагноз:
Исключить инфекционный процесс (посевы мочи + крови + рентген грудной клетки).
При исключении инфекционной этиологии - возможная причина - ЛЕКАРСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ (лечение TOFRANIL- трициклический антидепрессант с антихолинергическим действием - нарушает терморегуляцию у пожилых людей вследствие подавления потоотделения!).
Вмешательство: вливание NaCl 0.9%+KCL IV, наблюдение за кол-вом мочи (катетер), возможно назначение Haloperidol (подавление галлюцинаций и неадекватного поведения), подключение к кардио-монитору (опасность аритмии). Дальнейшее лечение - этиологическое
